Pemeriksaan Paru,Thoraks,dan Payudara

• Pemeriksaan Paru
  
  Untuk memeriksa daerah thorax, diperlukan ingatan kembali tentang garis-garis imaginer.
• Linea mid-sternalis di buat melalui bagian tengah sternum.
• Linea sternalis
• Linea medio-clavicularis adalah garis yang dibuat melalui bagian tengah klavikula dan sejajar dengan garis mid-sternal.
• Linea axillaris anterior, adalah garis vertical yamg dibuat sepanjang lipatan aksilaris anterior dan sejajar dengan garis mid-strenal. Media dibuat melalui tap puncak aksila sejajar dengan garis mid-sternal, dan posterior sejajar dengan garis mid –sternal  dan berjalan vertical sepanjang lipatan aksilaris posterior.
• Linea scapularis sejajar dengan garis mid-sternal dan berjalan melalui sudut bawah scapula.
• Linea vertebralis
• Angulus ludovisi, Angulus costae dan Arcus costae

Secara berurutan pemeriksaan thorax harus meliputi; inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

Inspeksi

1. Diamati bentuk thorax, apakah biasa/normal ataukah ada kelainan bentuk seperti;

• Kifosis, Iordosis, scoliosis gibbus (kiposis yang ekstrim).
• Bentuk dada burung (pigeon chest)-sternum menonjol
• Bentuk dada tukang sepatu/cekung (funnel chest)
• Barrel chest (besar-mengembung muka-belakang)

2. Diamati pernapasan pasien seperti:

• Terdengar stridor inspirasi/ekspirasi
• Menghitung frekuensi pernapasan, yang normalnya 16-24x/menit dan juga ada perbandingan frekuensi napas, dengan HR yang kira-kira  1 : 4. Napas lebih dari 24x/menit disebut Tachypnea. Bila kurang dari 16 disebut Bradipnea.
• Catat pola/irama pernapasannya. Teratur, periodic ceynes stokes, periodic biot, Kussmaul ( cepat-dalam), Hiperventilasi (hanya dalam) atau irama satu-satu pada pasien sebelum meninggal.
• Amati ada tidaknya Dyspnea (setiap ketidaknyamanan bernapas dalam bentuk apapun);

- Tanda-tanda retraksi intercostals

- Tanda-tanda retraksi supra sterna

- Pernapasan cuping hidung

- D’effort inspirasi seperti pada disteria.

- D’effort ekspirasi seperti pada asthma bronchiale

- Orthopnea, lebih nyaman bernapas pada posisi duduk.

3. Ada 2  hal lain yang dihubungkan dengan fungsi pernapasan adalah;

• Pengamatan Cyanosis disekitar bibir, mulut dan dasar kuku
• Clubbing of the fingers (seperti ujung pemukul genderang).

4. Amati suara batuk yang kita dengar (produktif, kering, whooping, pendek-pendek/dehem-dehem)

Palpasi

Palpasi pada dinding thorax menggunakan seluruh telapak tangan dan jari kiri dan kanan dengan maksud meraba dan merasakan getaran dinding dada sewaktu pasien mengucapkan kata “tujuh puluh tujuh…….” berulang-ulang.

Getaran yang dirasakan disebut: Vocal fremitus, perabaan dilakukan diseluruh permukaan dada (kiri, kanan, depan dan belakang).

Umumnya pemeriksaan ini bersifat membandingkan bagian mana yang lebih bergetar atau kurang bergetar. Pemadatan jaringan baru (Pneumonia, keganasan) akan terasa lebih bergetar. Pleural effusion dan pneumo thorax akan terasa kurang bergetar.

Perkusi

Perkusi dinding thorax, dengan cara mengetuk dengan jari tengah tangan kanan pada jari tengah-tangan kiri yang ditempelkan dengan erat di dinding dada dicelah intercosta (kecuali pemeriksa kidal tentu sebaliknya). Ilmu ini meniru para pembuat anggur yang bisa memeriksa tong-tong anggur yang mereka perkusi dan memastikan dimana batas permukaan cairan anggur mereka karena memberikan getaran suara yang jelas berbeda.

Pada  praktek laboratorium dan bangsal, diminta berlatih baik sampai trampil dengan cara yang benar. Penilaian suara yang ditimbulkan oleh perkusi:

1. Sonor adalahsuara perkusi jaringan paru yang normal.
2. Redup adalahsuara perkusi jaringan yang lebih padat/konsolidasi paru-paru seperti pneumonia.
3. Pekak adalahsuara perkusi jaringan yang padat seperti pada;

• Adanya cairan di rongga pleura
• Perkusi daerah jantung
• Perkusi daerah hepar

4. Hipersonor/tympany adalah suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong seperti : daerah Caverne-caverne paru, penderita asthma kronik terutama dengan bentuk dada barrel-chest akan terdengar seperti ketukan benda-benda kosong, bergema. Perkusi dilakukan dengan cara membandingkan kiri-kanan pada setiap daerah permukaan thorax.

 Catatan:

1. Dengan perkusi juga bisa diperiksa tentang turunnya diafragma, sejak akhir ekspirasi sampai inspirasi maksimal yang normalnya berkisar 3-5cm. Rentang turunnya diafragma diperiksa di :

• Thorax bagian belakang
• Atas di batas paru-hepar/ICS-4 kanan

Bila paru-paru collaps, maka diafragma sisi yang bersangkutan tidak turun pada inspirasi maksimal

2. Dengan perkusi thorax-depan, sekaligus menilai batas-batas jantung (perkusi di atas jantung terdengar pekak). Pada keadaan normal :

• Batas atas jantung ICS 2-3
• Batas kanan jantung linea sternalis kanan
• Batas kiri jantung linea medio-clavicularis kiri (pada pasien dengan dada lebar batas kiri jantung : 1 jari medial dari linea mid-clav kiri).

Auskultasi

Auskultasi paru adalah mendengarkan suara pada dinding thorax dengan menggunakn stetoskop, caranya : pasien diminta bernafas cukup dalam dengan mulut terbuka dan letakan stetoskop secara sistematik dari atas kebawah dengan membandingkan kiri-kanan.

Ada  3 suara yang di dengar pada pemeriksaan auskultasi :

 1. Suara nafas :

• Vesicular, suara nafas vesicular terdengar di semua lapangan paru yang normal. Barsifat halus, nada rendah, inspirasi lebih panjang dari ekspirasi.
• broncho-vesicular, suara nafas broncho-vesicular terdengar di daerah percabangan broncus dan trache. Jadi sekitar sternum dan region interscapular, nadanya sedang lebih kasar di bandingkan vesicular, inspirasi sama panjang dengan ekspirasi.
• bronchial, suara nafas bronchial terdengar di daerah trachea (leher) dan supra sternal notch. Bersifat kasar, nada tinggi/inspirasi lebih pendek di bandingkan dengan ekspirasi.

Catatan :

• bila didapat suara broncho-vesicular atau bronchial dilapangan paru (yang semestinya vesicular), tentu merupakan suatu kelainan
• bila tidak terdengar suara sama sekali, hal ini bisa karna paru-parunya colaps/atelektasis atau pleural effusion yang banyak jumlahnya. Jumlah cairan pleura yang tidak banyak bisa menimbulkan suara vesicular yang melemah.
• Bila terdengar suara seperti tiupan pada mulut botol, disebut suara amforik merupakan suara resonansi dari rongga-rongga Caverne yang ada dalam paru-paru.

2. Suara ucapan (= vocal resonans)

Penderita diminta mengucapkan “tujuh puluh tujuh…” berulang-ulang setiap sesudah inspirasi secara berbisik dengan intonasi yang sama kuat. Pemeriksa mendengarkan dengan stetoskop secara sistematik di semua lapangan paru serta membandingkannya kiri dankanan.

• Suara normal, perlu mengenal atau membiasakan mendengar pada orang sehat. Intensitas dan kualitas di kiri sama dengan kanan
• Brochoponi, suara terdengar jelas ucapannya dan lebih keras dibandingkan daerah sisi lain. Umumnya, ini akibat dari adanya proses pemadatan/konsolidasi paru.
• Pectoriloquy, suara terdengar “jauh” dan tidak jelas (= ngereyem). Bisa terdapat pada effusion atau atelaktasis.
• Egophony, sura bergema seperti seorang yang hidungnya tersumbat(= bindeng) dan terasa dekat. Suara semacam ini bisa didapat pada pemadatan paru yang disertai caverne/berongga-rongga besar.

Tidak jarang ditemui pada sebuah paru sekaligus ada daerah effusion, ada daerah konsolidasi, mempunyai caverne ada daerah yang masih normal maka vocal resonansnya bercampur sesuai distribusi kelainan parunya.

3. Suara tambahan

Pada pernfasan normal tidak didapati suara tambahan. Suara tambahan menun jukan ada kelainan. Macam-macam suara tambahan :

• Rales, bunyi yang dihasilkan oleh exudat lengket saat saluran-saluran halus pernfasan mengembang pada inspirasi :

1. Rales halus, terdengar “meritik” halus pada akhir inspirasi jadi pendek saja.
2. Rales sedang, terdengar lebih kasar dan di tengah fase akhir inspirasi.
3. Rales kasar, terdengar lebih lama, yaitu pada seluruh fase inspirasi

Suara rales tidak hilang bila pasien disuruh batuk. Rales seringkali ditemui pada peradangan jaringan paru (pneumonia t.b.c).

1. Ronchi, ciri khas ronchi adalah pada rendah dan sangat kasar terdengar baik pada inspirasi maupun ekspirasi. Ciri lain ronchi adalah akan hilang bila pasien disuruh batuk. Ronchi terjadi akibat terkumpulnya cairan mucus dalam trachea atau bronchus-bronchus besar (misalnya pada edema paru).
2. Wheezing, adalah bunyi musical terdengar “ngiii….ik” atau pendek ngiik. Yang bisa didapat  pada fase inspirasi dan atau ekspirasi, bahkan biasanya lebih jelas pada ekspirasi. Wheezing terjadi karena adanya exsudat lengket tertiup aliran udara dan bergetar nyaring.
3. Pleural Friction-Rub, suatu bunyi yang terdengar “kering” persis seperti suara gosokan Amplas pada kayu. (catatan;Rales dan Ronchi terdengar “basah” karena seperti gemercik cairan), pleural friction –rub terjadi karena  peradangan  pleura  terdengar sepanjang  fase pernapasan  (inspirasi sepenuhnya). Paling jelas suara ini terdengar di daerah posteri-lateral bawah dinding thorax. 

• Pemeriksaan Thoraks

Tujuan:

a.       Untuk mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi paru

b.      Untuk mengetahui frekuensi, irama pernafasan

c.       Untuk mengetahui adanya nyeri tekan, adanya massa, peradangan, edema, taktil fremitus.

d.      Untuk mengetahui batas paru dengan organ disekitarnya

e.       Mendengarkan bunyi paru / adanya sumbatan aliran udara

Tindakkan:

a.    Ispeksi

Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya retraksi interkosta, amati gerkkan paru. Amati klavikula dan scapula simetris atau tidak

b.    Palpasi

Palpasi ekspansi paru:

-  Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan pemeriksa di dada dibawah papilla, anjurkan pasien menarik nafas dalam, rasakkan apakah sama paru ki.ka.

-  Berdiri deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis bawah scapula/setinggi costa ke-10, ibu jari ka.ki di dekatkan jangan samapai  menempel, dan jari-jari di regangkan lebih kurang 5 cm dari ibu jari. Suruh pasien kembali menarik nafas dalam dan amati gerkkan ibu jari ka.ki sama atau tidak.

Palpasi Taktil vremitus posterior dan anterior:

-  Meletakkan telapak tangan kanan di belakang dada tepat pada apex paru/stinggi supra scapula (posisi posterior)

-  Menginstrusikkan pasien untuk mengucapkkan kata “Sembilan-sembilan” (nada rendah)

-  Minta klien untuk mengulangi mengucapkkan kata tersebut, sambil pemeriksa mengerakkan ke posisi ka.ki kemudian kebawah sampai pada basal paru atau setinggi vertebra thoraxkal ke-12

-  Bandingkan vremitus pada kedua sisi paru

-  Bila fremitus redup minta pasien bicara lebih rendah

-  Ulangi/lakukkan pada dada anterior

c.    Perkusi

-  Atur pasien dengan posisi supinasi

-  Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah sampai intercosta 5 tentukkan batas paru ka.ki (bunyi paru normal : sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung: redup)

-  Jika ada edema paru dan efusi plura suara meredup

d.   Auskultasi

-  Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada anak

-  Letakkan stetoskop pada interkostalis, menginstruksikkan pasien untuk nafas pelan kemudian dalam dan dengarkkan bunyi nafas: vesikuler/wheezing/creckels

JANTUNG/CORDIS

a.    Inspeksi

Amati denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang 2 cm disamping bawah xifoideus.

b.    Palpasi

Merasakan adanya pulsasi

-  Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk menentukkan area aorta dan spasium interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri

-   Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui area trikuspidalis/ventikuler amati adanya pulsasi

-  Dari interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7 cm ke garis midklavicula kiri dimana akan ditemukkan daerah apical jantung atau PMI ( point of maximal impuls) temukkan pulsasi kuat pada area ini

-  Untuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area epigastika atau dibawah sternum.

c.    Perkusi

-  Perkusi dari arah lateral ke medial untuk menentukkan batas jantung bagian kiri,

-  Lakukan perkusi dari sebelah kanan ke kiri untuk mengetahui batas jantung kanan.

-  Lakukan dari atas ke bawah untuk mengetahui batas atas dan bawah jantung

-  Bunyi redup menunjukkan organ jantung ada pada daerah perkusi.

d.   Auskultasi

Menganjurkkan pasien bernafas normal dan menahanya saat ekspirasi selesai

-   Dengarkkan suara jantung dengan meletakkan stetoskop pada interkostalis ke-5 sambil menekan arteri carotis. Bunyi S1: dengarkan suara “LUB” yaitu bunyi dari menutupnya katub mitral (bikuspidalis) dan tikuspidalis pada waktu sistolik. Bunyi S2: dengarkan suara “DUB” yaitu bunyi meutupnya katub semilunaris (aorta dan pulmonalis) pada saat diastolic. Adapun bunyi : S3: gagal jantung “LUB-DUB-CEE…”  S4: pada pasien hipertensi “DEE..-LUB-DUB”

 

 

 Pemeriksaan Payudara

1. Di depan kaca, perhatikanlah adanya perubahan warna kulit, permukaan kulit, pembengkakan, “lesung pipit”, atau perubahan pada puting susu.

Gambar 1
Sumber gambar: Copyright © 2002 McKesson Health Solutions, LLC

2. Perhatikan payudara di depan kaca dalam posisi kedua lengan di samping, kedua lengan di pinggang, dan kedua lengan diangkat ke atas. Perhatikan dengan seksama bila ada perubahan yang terjadi hanya di salah satu payudara.

Gambar 2
Sumber gambar: Copyright © 2002 McKesson Health Solutions, LLC

3. Dengan menggunakan 3 ujung jari (jari telunjuk, jari tengah, jari manis), periksalah seluruh bagian payudara dengan pola melingkar mulai dari luar ke arah dalam. Periksalah kedua payudara dan daerah ketiak. Periksalah adanya benjolan, pengerasan, perubahan kekenyalan payudara atau adanya gumpalan.

Gambar 3
Sumber gambar: Copyright © 2002 McKesson Health Solutions, LLC

4. Saat berbaring, posisikan lengan Anda di bawah kepala kemudian dengan lengan yang berlawanan periksalah seluruh bagian payudara dengan pola gerakan memutar dengan 3 ujung jari. Periksalah juga daerah ketiak Anda.

Gambar 4
Sumber gambar: Copyright © 2002 McKesson Health Solutions, LLC

5. Jangan lupakan untuk menekan puting susu Anda untuk memastikan adanya cairan atau darah yang keluar.

 
Gambar 5
Sumber gambar: Copyright © 2002 McKesson Health Solutions, LLC

Para wanita perlu melakukan pemeriksaan payudara ini setiap bulan sekali. Jika terdapat kelainan yang tidak biasanya maka dan mengganggu dalam beberapa waktu maka perlu dikonsultasikan dengan dokter. Pada wanita mulai usia 40 tahun, pemeriksaan mammografi sebaiknya dimulai dengan rutin, terlebih pada wanita dengan riwayat adanya penderita kanker payudara sebaiknya pemeriksaan mammografi dimulai lebih dini.